Figma博客关于“5个为什么”的问题

Jan,26,2024 << Return list

背景

“5 个为什么”技术是医疗保健领域最广泛教授的根本原因分析 (RCA) 方法之一。世界卫生组织、1英国国家卫生服务体系、2医疗保健改进研究所、3联合委员会4以及医疗保健质量和安全领域的许多其他组织都提倡使用它。然而，与大多数此类工具一样，它的受欢迎并不是因为有任何证据表明它是有效的。5-8相反，它在 RCA 课程和实践中的地位可能归功于血统、简单性和教学法的结合。

就血统而言，“5个为什么”的根源可以追溯到丰田生产系统（TPS）。9它还在精益10（TPS 的通用版本）以及六西格码（另一种流行的质量改进 (QI) 方法）11中发挥着关键作用。Taiichi Ohno 将“5 个为什么”描述为 TPS 方法的核心：丰田科学方法的基础是每当我们发现问题时问五次为什么……通过重复五次为什么，问题的本质及其解决方案就会变得清晰。该解决方案或操作方法被指定为“1H”。因此，“五个为什么等于一个如何”（5W=1H）。（参考文献9，第 123 页）

这句话也证明了该技术的简单性。问五次“为什么”可以让用户找到一个一开始可能并不明显的根本原因。它还可能激发单一解决方案来解决根本原因（尽管尚不清楚等式的“1H”一侧是否已被广泛采用）。

“5个为什么”作为教学工具

“5个为什么”的教学论据是，它通过揭示遥远原因的隐藏影响来创造一个“顿悟时刻”，这说明了深入挖掘因果路径的重要性。这种快速、简单的学习体验可以成为系统安全和质量保证方面的重要课程。

以这种方式使用的最著名的“5个为什么”案例研究可能集中于保护华盛顿纪念碑的努力。12 , 13详细信息因来源而异，但通常如下所示：

问题：华盛顿纪念碑正在恶化

为什么？正在使用刺激性化学品来清洁纪念碑
为什么？纪念碑被鸽子粪便覆盖
为什么？纪念碑上大量的蜘蛛吸引了鸽子
为什么？纪念碑上大量的蠓虫吸引了蜘蛛
为什么？纪念碑在夜间首先被点亮，这一事实吸引了蠓虫。

解决办法：一小时后开灯。

这是一个很好的教学例子，因为“根本原因”是如此不直观。在深入探讨这个问题之前，谁会想到照明选择可能会危及大理石纪念碑？但是，正如经常发生的情况一样，现实比这个简单的插图更加混乱。

Joel Gross 12研究了这个例子的基础，发现很多细节都是不正确的。而且，至关重要的是，它讲述的更广泛的故事并不完整。

从故事的细节来看，问题中的纪念碑实际上是林肯纪念堂，并且没有因使用刺激性化学品而损坏。真正的罪魁祸首只是水。鸽子根本不是问题，虽然纪念馆里有“小蜘蛛”（参考文献14，第 8 页），但它们并不是一个大问题。相反，大部分清洁工作都是必要的，因为成群的蠓被灯光弄得眼花缭乱，并高速飞入纪念馆的墙壁，留下昆虫碎片和它们的卵。12 , 14

但这仅涉及所描述的细节。该分析在许多更重要的方面也是不完整的。例如，它仅解决一种潜在的恶化来源：清洁水。

第一个“原因”也可以很容易地解决其他原因，例如雨水或酸雨（当时的一个重大问题）、湿度上升、风载颗粒的侵蚀或冻融循环造成的损害。15或者，如果目标是防止对未来的古迹造成损害，第一个“原因”可能会集中在使用大理石作为建筑材料、建筑地点的选择等上。

然而，这个例子最重要的问题是，虽然该解决方案在某种意义上是“有效的”，但它仍然失败了：梅瑟史密斯（参与该项目的昆虫学家顾问）认为，由于昆虫只在日落时聚集，推迟一小时打开纪念碑灯将有助于解决问题。这项技术奏效了，将古迹中的蠓数量减少了约 85%。他说，“但是那些驱车数百英里在纪念碑前拍照的游客并不高兴。” “他们每天都在抱怨，然后灯又亮了。” 16

就目前而言，该解决方案的逻辑是合理的。但这是基于对更广泛的系统、其利益相关者以及纪念碑本身的目的的不完整理解。如果说有什么不同的话，那就是这个了解现实世界问题解决复杂性的窗口增加了这个教学示例的价值。如果第一个“顿悟时刻”之后是第二个“顿悟时刻”，学员不仅会了解到远端原因可能会产生意想不到的结果，而且还会了解系统思维需要深度和广度的分析。

RCA 中“5 个为什么”的问题

“五个为什么”一直是许多警告和批评的主题。例如，大野在丰田的继任者之一 Minoura 强调，如果有多个“5 个为什么”，用户在制定答案时可能会依赖即兴演绎，而不是情境观察，而且难以确定原因的优先顺序。用过的。17精益社区的思想领袖 Mark Graban 指出，“5 个为什么”只是更全面的问题解决过程的一个组成部分。18 Serrat 澄清说，用户不应受到工具标题中任意数字的限制：可能需要多于或少于 5 个“为什么”。19

但“5 个为什么”的真正问题不在于它在 RCA 中的使用方式，而在于它过于简单化了问题探索的过程，因此根本不应该使用它。它迫使用户针对任何给定问题采用单一分析路径，13坚持以单一根本原因作为解决方案 9、13、20的目标，并假设因果路径上最远端的链接（第五个“为什么”）本质上是最有效、最高效的干预场所。

单一因果路径

针对错误患者用药错误的可靠“5 个原因”方法可能如下所示（改编自 Battles等人）：21

事件：错误的患者用药错误

为什么？腕带未检查
为什么？腕带不见了
为什么？设备上的腕带打印机坏了
为什么？标签卡纸
为什么？产品设计不佳

但另一个团队可以轻松地提出五个完全不同但同样有效的“原因”。任何一串“5个为什么”都只能提供导致事件发生的复杂因果路径的狭隘观点。图 1对此进行了说明，因果树图（或更准确地说，“因果和影响因素树图”）描绘了引起不良事件的根本问题。

从树形图中可以清楚地看出，与腕带打印机相关的因果路径既不是事件的唯一相关原因，也不是无可争议的最重要原因。认真努力解决导致这一事件的无数问题还必须解决许多其他因果关系。

这些可能包括与适应不良的工作场所文化、临床和信息技术 (IT) 人员配置、机构工作人员的定位以及缺乏强制功能相关的途径，以确保在给予药物之前正确识别患者。它还可能包括重点改善感染控制和更好地应对传染病爆发。基于上例中“5 个为什么”的解决方案将无法解决所有这些问题。

也没有客观或可靠的方法来绘制因果路径，当只检查一条路径时，这是一个严重的失败。考虑下面的变体，它遵循与第一个示例基本相同的因果推理：

事件：错误的患者用药错误

为什么？腕带不见了
为什么？设备上的腕带打印机坏了
为什么？医疗保健系统购买了一台不可靠的打印机
为什么？评估和购买“非临床”设备的流程不完善
为什么？被视为“非临床”的设备并不被视为安全关键

这个版本跳过了询问为什么没有检查腕带的步骤，直接询问为什么没有腕带。它还坚持打印机损坏的高级问题，而没有深入研究标签卡纸的细节。“跳过”这些问题可以让分析更深入，因为它留下了更多的“为什么”。此示例还关注组织内部的问题，而不是打印机的设计。这将导致非常不同的解决方案。

但由于这种方法跳过了为什么不检查腕带的问题，因此也就排除了其他不检查腕带原因的问题。在图1中，这将包括缺乏强制功能。但在另一种情况下，它可能包括避免吵醒患者的愿望；27无法读取的腕带（例如弄脏、起皱或闭塞）；28药物上缺少标签；29多个腕带造成的混乱；30由于频繁错误31或任何其他原因而对腕带数据缺乏信任。28–31

用户也可以走完全不同的因果路径。对于此事件，同样合理的“5 个为什么”可能如下所示：

事件：错误的患者用药错误

为什么？同一房间内姓名相似的患者
为什么？尝试“杂耍床”是不可行的
为什么？没有足够的护士来应对大量涌入的患者
为什么？护士受到诺如病毒爆发的影响
为什么？对耗时的感染控制干预措施的依从性差
为什么？“只管完成工作”的文化

即使是这一事件，团队也可以通过多种“正确”方法使用“5 个原因”进行评估。而且任何两个团队都不可能独立地得出完全相同的结果。这种主观性至关重要，因为“5 个为什么”只关注一条因果路径末端的一个根本原因。

使用“5 个为什么”的更复杂的实践可能会产生两条因果路径，重点关注发现的主要服务故障，而不是事件本身（即，一组“5 个为什么”用于“腕带未检查”，另一个用于“腕带未检查”）口头识别失败'）。但这并不是医疗保健行业普遍教授该工具使用的方式。即使这种异常彻底的方法也只能识别树形图中显示的 30 条因果路径中的 2 条。

单一根本原因

强迫用户走单一因果路径本身就应该被取消资格。但“5 个为什么”坚持风险控制工作必须集中于每个因果路径的单一根本原因，从而进一步缩小了改进的范围。例如，在上面的第一个医疗保健示例中，根本原因是“糟糕的产品设计”，这将作为改进工作的唯一目标。

但事故很少是由单一根本原因造成的。因此，仅仅关注一个（甚至几个）任意确定的“根本原因”并不是推动改进的可靠方法，尤其是在医疗保健这样复杂的系统中。正如 Wieman 和 Wieman 所写：“不幸的是……限制复杂系统中[考虑的]变量的数量只会导致遗漏错误的可能性增加。

使用“5个为什么”时可以省略多少内容？我们示例的树形图揭示了超过75 个原因（原因和影响因素），每个原因都是降低复发风险的潜在行动目标。“5 个为什么”方法将仅确定一个（或可能两个）根本原因作为行动目标。充其量，这仅代表使用树形图确定的改进机会的 <3%。

仅针对最远端的原因

“5 个为什么”的用户不仅限于每个因果路径中的一个根本原因，而且还仅限于仅选择最远端的原因（通常为第五个“为什么”）。然而，没有逻辑理由认为这始终是最有效或最高效的干预目标。

实际上，如果可以神奇地将 100% 有效的风险控制放置在树形图上的任何一点上，那么最好将其用于近因。例如，如果不检查腕带就无法给药，那么所有更远端的原因对于防止复发的目的就变得毫无意义。

而且，虽然很少有 100% 有效的风险控制，但包含经过验证的（如果肯定不完美）干预措施的行动计划更有可能与改用设计良好的打印机相比，可以防止另一个严重的“错误患者”用药错误。

这并不是说更远端的原因不是改进工作的适当目标。例如，在图 1所示的示例中，显然迫切需要将一种以任务为导向、有时充满敌意的文化转变为以结果为导向、心理安全的文化。这种文化变革的普遍影响远比仅仅降低这一特定事件可能再次发生的风险重要得多。它会影响组织中几乎所有的质量和安全问题。

而且，与改变结果的强大但困难的杠杆相比，有时更远的原因代表着“容易实现的目标”，可以在更近期的解决方案正在制定时解决。在图 1中，教育患者为什么临床医生会不断要求他们表明自己的身份远非万无一失。但它会更快、更便宜、更容易。它可能会减少言语识别最佳实践的一个重要障碍。

适当的干预目标可能出现在因果连续体和任何因果路径上的任何地方。提高安全和质量的努力通常需要针对不止一种潜在危险的干预措施。识别导致事件的所有关键危险并确保每一个危险都得到解决或有意接受是有用的。（例如，参见选项评估矩阵。）但使用“5 个为什么”使这变得不可能。

考虑“5个为什么”的优点

那么，“五个为什么”的优点是什么？上述问题是否可以通过该工具的简单性和血统得到解决？

简

当涉及到 QI 的框架、工具和技术时，简单性是一种复杂的美德。例如，计划-实施-研究-行动 (PDSA) 框架的概念简单性是其主要卖点之一，但它也可能导致组织低估将 PDSA 应用于现实世界问题所涉及的混乱工作。

但是，正如本文所示，“5 个为什么”方法显然已经过分了：它并不简单，而是过于简单化了。正如莱维森所描述的那样，“……也许是最简单的[事故分析技术]，并且……从事件中学到的东西最少”。

查尔斯·文森特 (Charles Vincent) 曾呼吁 RCA 作为“系统的窗口”。如果这就是目标，那么“5 个为什么”注定会失败。它故意丢弃了可能了解到的有关被询问系统的绝大多数信息。

大多数医疗保健流程和系统的现实是，我们面临着经典的设计问题：这些问题高度情境化，并且通常“定义不明确、结构不良或‘邪恶’” （参考文献，第224页）。“五个为什么”分析忽略了这一点。导致事件的大多数因果路径从一开始就被切断，对剩下的路径的考虑仅限于单一根本原因。

这创建了一个玩具问题i，其中假设对一个或最多几个变量的简单优化将导致改进，而无需考虑系统的其余部分。这与我们所知道的解决医疗保健等复杂自适应系统中的问题的一切知识背道而驰。

谱系

TPS/精益所享有的积极声誉为“5 个为什么”提供了可信的光环。但这对于当前的问题有多大的适用性呢？TPS/精益的声誉是在一个非常不同的背景下建立的。使用“5 个为什么”作为 RCA 工具与使用完整的 TPS/精益方法绝非同一回事。

医疗机构不是汽车工厂。尽管汽车行业和其他高可靠性组织 (HRO) 有很多值得学习的地方，但医疗保健服务永远无法真正与汽车制造相媲美。尽管医疗保健行业努力采用 HRO 的原则，目前的做法仅在大约 70% 的情况下提供建议的护理。医院患者中经历不良事件的比例可能高达 25-33%。

HRO 通常的目标是“六西格玛”（每百万机会出现三个错误）的可靠性。通过这些措施，医疗保健正在努力超越2 西格玛（每百万机会 308 500 个错误，或 30.85% 的错误率）。

医疗保健行业的可靠性可以提高，而且确实如此（参见参考文献 52）。但医疗保健比汽车制造复杂得多，而且与现代工厂相比，其流程和系统的设计严重不足。此外，医疗保健领域的安全和质量劳动力才刚刚开始走向专业化，并且往往缺乏工程、人为因素、人体工程学或类似领域的正式培训。

因此，为解决汽车制造领域的问题而开发的方法在医疗保健领域可能并不那么有效。事实上，在医疗保健中使用精益/TPS 的证据基础很薄弱并且越来越负面。

区分使用“5 个为什么”作为 QI方法和使用精益/TPS 作为 QI方法也很重要。尽管两者有时在文献和实践中被混为一谈，但它们绝不是等价的。在医疗保健 RCA 中使用“5 个为什么”通常不是全面精益管理方法的一部分。

如果使用“5个为什么”并不意味着采用精益，并且如果迄今为止的证据在任何情况下都不支持精益在医疗保健中的有效性，那么就没有理由被血统论所左右。

使用“5 个为什么”会破坏本已薄弱的 RCA 流程

Peerally等人最近发表的一篇文章描述了医疗保健 RCA 实践中的许多重要弱点。上面已经探讨了其中一些问题（例如，关注单一根本原因或其中的一小部分；以及质量差的调查），但它也引发了许多其他问题，例如滥用 RCA 流程来追求（或避免）其他议程；无法支持反馈循环和双循环学习；关注个别和孤立的事件；一种混乱的指责方式；“多人问题”（另见参考文献）和回顾性方法的缺陷。

作者还指出，RCA 经常导致设计不当和/或实施不当的风险控制。虽然从事件中学习的目标是降低风险并防止未来的伤害，但当前实践的实际工具和技术仅专注于诊断问题；他们不为他们发现的组织病症的处方和管理治疗提供直接支持。

一些组织已经采用PDSA方法来持续改进其风险控制行动计划。但这是一个高级框架，类似于科学方法。与科学方法一样，它必须通过一套适当的工具和技术来实施才能产生可靠的结果。尽管近年来引入了一些此类工具，但它们尚未被采纳为当前的实践标准。

也许因此，几乎没有证据表明 RCA 当前的实践可以改善结果。65

这些挑战并不意味着 RCA 永远不值得。它当然可以成为重要学习73和改进的源泉。74但这确实意味着我们无法通过使用存在如此严重和根本性缺陷的 RCA 工具来解决这些问题。应考虑其他更多以系统为中心的技术，例如鱼骨图75或 Lovebug 图、72因果树图、21基于系统理论 (CAST) 的因果分析76甚至前瞻性风险评估方法77-81 。